图式治疗的理论与实践

传统认知行为治疗的疗程较短，并把缓解咨客的症状、建立改变的技能和解决当前问题作为治疗目标。这种疗法对咨客存在一些假设，满足这些假设是产生治疗效果的必要条件，假设如下：

假设一：咨客会遵守治疗程序。认知行为理论认为咨客有求治动机，只要在治疗中给予一些积极强化，他们就会遵守必要的治疗程序。但人格问题的咨客更感兴趣的是获得咨询师的安慰，而不是解决自身的问题。他们不完成家庭作业，也不愿学习自我控制的策略。

假设二：咨客能够了解自己的认知和情绪，并报告给咨询师。认知行为的咨询师认为，经过一定的训练，咨客能够观察并记录自己的想法和感受，逐步具备自我监控的技能。但有人格问题的咨客通常回避深层的自我洞察，他们无法接近自己的认知和情绪，通过回避重要情境来减少自身的负性情绪。

假设三：咨客的问题可以通过认知行为技术得到改变。有人格问题的咨客通常具有刻板的人格特点，他们问题的关键是歪曲的自我认同，为了保持自我认识的一致性，他们刻板地坚持对自己的歪曲看法，改变这种形成多年的自我认同对他们而言是具有毁灭性的，仅通过认知行为技术很难改变他们歪曲的信念和自我挫败的行为。

假设四：咨客可以在短期疗程内与治疗师建立合作的咨访关系。建立咨询关系的困难并不是认知行为疗法关注的问题，但是对于人格问题的咨客却是一个很难克服的障碍。许多有人格问题的咨客在生命早期没有与重要他人建立安全的依恋关系，他们终生受到人际问题的困扰。咨访关系是咨客人际关系的一部分，人格问题的咨客要与咨询师建立信任、合作的关系是十分困难的，传统认知行为疗法没有考虑这一点。

假设五：咨客的问题明确具体，可以作为治疗目标。认知行为疗法把咨客的具体问题作为治疗目标，但对于有人格问题的咨客而言，他们的问题是慢性、模糊、弥散的，很难确定问题到底是什么。他们从记事起就在生活的很多方面都不满意，他们不能在工作中发挥潜能，不能与同伴友好相处，无法建立长期的恋爱关系。这些泛化了的内容很难确定一个统一的主题，无法成为认知行为疗法的治疗目标。

有人格问题的咨客无法满足传统认知行为疗法的这些假设。据此，Young在认知行为疗法的基础上创建了图式治疗。

图式治疗关注咨客的早期适应不良图式和适应不良的应对方式，并通过一系列治疗策略，帮助咨客改变早期适应不良图式，形成更健康的行为方式。图式治疗既采纳了认知行为治疗的认知策略和行为策略，还体现了心理动力学派对早期经历和治疗关系的重视，同时也强调了格式塔理论中情绪宣泄的重要作用。总之，图式治疗是在传统认知行为疗法的基础上，结合依恋理论、客体关系理论、格式塔理论和建构主义理论的整合治疗模型。

图式治疗中一个贯穿始终的概念是早期适应不良图式，咨询师通过对咨客早期适应不良图式的评估、干预和修复，促进咨客的改变。早期适应不良图式，包括认知、情绪和躯体感觉等方面，是个体在童年或青春期形成的关于自我以及自我与他人关系的弥散性主题，这个主题显著的功能不良会影响个体一生。早期适应不良图式是在未满足的核心情感需要（对他人的安全依恋、自主性和认同感、表达正当需要的自由等）、早期经历和个体情绪气质的共同作用下形成的。个体在早期环境中基本的情感需要没有得到满足，作为对当时环境的一种消极适应，个体建立起自我挫败的适应不良图式。早期适应不良图式一旦形成，就会影响个体生活的各个方面，并可能伴随个体一生。因为即使这种图式不再适用于当前的现实情境，但个体为了认知一致性的需要，仍会用歪曲的方式看待自己、他人以及整个世界。

Young等人确定了18种早期适应不良图式，并根据未满足的情感需要的不同，将这些图式分为分离和拒绝、缺乏自主性和能力、限制不足、他人指向、过于警惕或压抑五个类别。另外，还确定了回避、屈从和过度补偿三种适应不良的图式应对方式。

许多人格障碍的咨客在生命早期有创伤性经历，加工创伤事件的情绪记忆与认知记忆的大脑机制是不同的，情绪记忆贮存在杏仁核，认知记忆贮存在海马和高级皮层。与海马和高级皮层相比，杏仁核系统有很多不同的特征，杏仁核的信息加工是无意识的、自动化的、泛化的，加工速度比海马和高级皮层更快，贮存在杏仁核中的情绪记忆是永久性的。早期适应不良图式包括情绪、躯体感觉和认知等方面，当个体遇到与形成图式的童年事件相关的刺激时，贮存在杏仁核中的情绪记忆会无意识的、自动化的先于认知记忆被激活。在与创伤事件相似度很小的情境下，皮层的选择性信息加工使得认知记忆不会被激活，但杏仁核泛化的信息加工很容易激活情绪记忆，而且这种情绪记忆很难彻底消除。创伤事件的情绪记忆与认知记忆加工机制的不同，为单一的认知方法不能改变图式提供了解释。

图式治疗包括图式评估和图式改变两个阶段。

图式评估阶段首先要做的就是评估咨客是否适合图式疗法。图式疗法并不适用于所有咨客，精神病患者不能接受图式治疗。对于有严重危机、急性障碍、中等程度的物质滥用障碍等的咨客也不能直接接受图式治疗，但咨客的急性症状缓解后可以采用图式疗法。

确认咨客适合图式治疗后，运用Young的图式问卷明确患者的图式，向咨客传授图式模型的知识，使咨客能够辨认自己适应不良的图式应对方式，了解自己的应对方式如何使图式持久化。评估阶段还要运用情绪策略——意象工作，咨询师在图式框架下对咨客意象的内容给予解释。意象工作可以进一步确认咨客的核心图式，理解图式形成的早期根源，并把早期来源与咨客当前的问题联系起来。除了图式问卷的施测以及意象工作外，图式评估还包括生活经历访谈和自我监测评估等。图式评估阶段结束时，咨询师和咨客要形成完整的图式案例化概念，并对包含认知策略、行为策略和情绪策略的图式治疗计划达成一致意见。建立信任的咨访关系也是评估阶段一个重要内容。

图式评估完成后进入图式改变阶段，在这个阶段的咨询师要根据咨客的需要，灵活地将认知策略、情绪策略、行为策略和人际策略结合起来，用更健康的行为反应取代适应不良的应对方式，促进咨客图式和应对方式的改变。

认知策略通常在图式改变阶段*先使用，目的是使咨客认识到图式不是绝对的真理，而是有待检验的假设。具体的认知技术包括：1）验证图式的有效性，列出所有支持和反驳图式的客观证据。证据涉及咨客现在和过去的全部生活经历。通常咨客容易找到支持图式的证据，很难找到驳斥图式的证据，需要咨询师引导咨客寻找自身及外界的积极信息。2）重构支持图式的证据。咨询师将咨客视为支持图式的证据罗列出来，对这些事件进行重新归因。对于咨客幼年时的证据，可以解释成早期环境或父母的局限性所致，并不是幼年时咨客的错；对于来自童年以后的证据，可以解释成咨客将幼年学到的不良应对方式带到了以后的生活中，使得图式成为咨客生活中自我实现的预言。3）评估咨客应对方式的利弊。分析咨客应对方式的利弊，使咨客认识到这些在幼年时具有适应性的应对方式，在当前的环境中是自我挫败的，他们应该用更健康的行为取代原来的不良应对方式。4）在“图式一方”和“健康一方”之间进行对话。借鉴空椅子技术，开始由咨询师扮演健康一方，咨客扮演图式一方，双方就图式进行辩论，后面由咨客自己扮演两个角色，目标是使咨客学会独立、自动的成为健康一方。5）填写图式闪光卡和图式日记。图式闪光卡包含驳斥图式的有力证据以及图式激发时的健康反应，供咨客在图式激发时阅读。图式日记是在图式激发时，由咨客自己建构应对图式的健康反应，通常在熟练使用闪光卡后运用。以上5个认知技术之间有前后联系，咨询中通常按照上述顺序运用它们。有效的认知策略使咨客认识到自身图式及应对方式的弊端，并学会在图式激发时运用认知技术与图式作斗争。

图式治疗通过意象工作唤起咨客与早期适应不良图式相关的情绪，并对处于这种情绪下的咨客进行再抚育，部分满足咨客童年时未获得的情感需要，使咨客获得新的情绪体验，并从这种正性的情绪体验中得到自我改变的力量。对很多有人格问题的咨客而言，情绪策略的效果是*显著的。

情绪策略通常在认知策略之后使用。治疗师引导咨客想象童年时与重要他人（通常是父母）相处的负性情境，帮助咨客表达在那个情境下愤怒、悲伤的强烈感情。表达愤怒帮咨客意识到自己有情感需要的权利，并把已内化的父母批评声音与自己分离；表达悲伤帮咨客认识到童年时适用的图式现在已不再适用，同时帮助咨客产生对童年自我的同情，真正做到原谅自己。在咨客处于强烈情绪状态的时候，咨询师在获得咨询允许后进入想象的情境，对这个脆弱的儿童进行再抚育，部分满足他们没能从父母那里得到的情感需要，让咨客能够从脆弱儿童模式逐渐进入到健康成人模式中。另外咨客还可以在会谈外给那些曾经伤害他们的人写信，在信里表达他们的感情并肯定自己的需要。这些信只在治疗会谈中阅读，并不寄给收信人。

行为策略帮助咨客克服行为改变中的障碍，减少复发的可能性。经过图式评估和认知、情绪策略，可以明确咨客的不良应对方式是回避、屈从和过度补偿中的哪一种，行为策略就是要帮助咨客用更健康的应对方式来取代原来适应不良的应对方式。

行为策略每次致力于改变一种行为，而不是一次改变整个行为模式。与认知行为治疗不同的是，图式治疗不是从容易改变的行为着手，而是在咨客可接受的范围内把*严重的问题行为作为*先攻克的目标。咨客在咨询中用想象和角色扮演来练习健康行为。咨询师帮助咨客设计行为家庭作业，同时也使用传统的行为技术，如放松训练，自信训练，愤怒管理以及对恐惧情境的逐级暴露等。咨询师要使咨客意识到自己的某些同伴选择和生活决定如何使图式持久化，帮助咨客作出更健康的选择，以打破咨客原来自我挫败的生活模式。

人际关系问题是许多人格问题的咨客的核心问题。图式疗法认为，咨访关系是咨客人际关系的集中体现，在咨访关系中咨客的早期适应不良图式很容易被激活，此时咨询师要开放、直接的探讨咨客的图式和应对方式，运用认知、行为和情绪策略，与咨客建立安全、信任的咨访关系，使咨客获得与他人建立安全依恋关系的新体验。图式疗法的咨访关系有两个特征，一个是共情对质的治疗姿态，另一个是有限制的再抚育。共情对质，是表达对图式形成和固化的理解，同时使患者面对改变的必要性，寻找共情和对质间*适当的平衡点。有限制的再抚育，是在治疗关系的适当范围内，提供咨客需要但童年时没有被满足的情感需求，使咨客得到一种“矫正的情感体验”。

图式治疗不仅关注咨客的图式和应对方式，也关注咨询师可能存在的图式和应对方式，在咨访关系中咨询师图式的激活会阻碍治疗进程。图式咨询师需要充分了解自身的图式和应对方式，也需要在治疗早期评估自身图式和应对方式对特定咨客的影响。如果评估结果是咨询师图式可能在治疗中被激发，那么咨询师可以在治疗前作好充分准备，在治疗中随时保持清醒的觉察，并在必要时寻求督导的支持。但如果咨询师认为自己目前还无法处理自身图式被激发的情境，则应该在正式治疗前寻求转介。图式治疗理论阐述了10种咨询师图式和应对方式对咨访关系的消极影响，对实施有效的治疗很有借鉴意义。

此外，图式治疗强调早期经历。认知治疗不重视童年经历，不关注咨客认知信念的来源，包括核心信念的来源。图式疗法认为咨客的早期经历是图式形成的根源，咨客在童年时的正常情感需要没有被满足导致图式的形成。了解咨客的早期经历可以为咨客图式的形成提供合理解释，这能帮助咨客从情感上远离图式。图式治疗理论阐述了18个图式形成的常见原因，并且有评估这些原因的工具。图式治疗的情绪策略大多是在与童年经历相关的意象工作中实现的。

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图式治疗的发展并不是对认知行为治疗的全面质疑，实际上具有急性症状的轴Ⅰ障碍仍适合运用认知行为治疗，而由人格造成的慢性问题则适于采用图式治疗，两种治疗方法的侧重点不同。

作者︱蔺雯雯 崔丽霞

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